Możliwości zastosowania różnych technik terapii manualnej w leczeniu zespołów bólowych pięty.

lek. med. Piotr Godek


Bóle pięty stanowią trudny problem diagnostyczny i terapeutyczny mimo ogromnego postępu nauk medycznych. W ujęciu klasycznym przyczyny tych dolegliwości można zestawić w sposób następujący:

Zaburzenia strukturalne miejscowe

Zaburzenia strukturalne odcinkowe

Zaburzenia funkcjonalne

Choroby ogólnoustrojowe

W ujęciu klasycznym terapia odbywa się dwutorowo-metodami zachowawczymi i operacyjnymi. W grupie metod zachowawczych można wymienić takie, jak fizykoterapia (laser, ultradźwięki, jonoforezy, krioterapia), farmakoterapia ogólna i miejscowa (leki przeciwzapalne, modulujące metabolizm ustroju, blokady sterydowe), zaopatrzenie ortopedyczne (obuwie, wkładki). Metody te w zasadzie mają działanie objawowe, łagodzące dolegliwości bez wpływu na mechanizmy ich powstawania.

Nieco bliżej leczenia przyczynowego, ale w ujęciu lokalnym są metody chirurgiczne, dzięki którym możliwe jest uwolnienie usidlonej gałązki nerwowej czy napiętego nadmiernie pasma więzadłowego, usunięcie ostrogi, korekcja statycznej deformacji stopy.

Inną taktykę leczenia bólu pięty proponuje terapia manualna-ta poprzez dogłębną analizę całego aparatu ruchu, a niektóre jej odmiany także poprzez analizę napięć w układzie trzewnym i nerwowym pozwala na powiększanie rezerw czynnościowych ustroju, którego małym ogniwem jest pięta. Terapeuta manualny (chiropraktyk, osteopata) z pokorą podchodzi do własnych możliwości oddziaływania na strukturę patologicznie zmienionej tkanki, natomiast z ogromnym szacunkiem i wiarą w wewnętrzne możliwości adaptacyjne systemu i stara się je wzmocnić. A więc terapeuta nie stara się, rozmasować czy zreponować ostrogi, ani nawet skorygować statycznej wady stopy. Jego zadaniem jest adaptacja okolicznych wrażliwych tkanek do istniejącej obiektywnie zmiany strukturalnej pracując na wszystkich możliwych połączeniach tych tkanek jakkolwiek byłyby odległe.

Szczególnie cenne dla uzyskania tego celu są systemy struktur ciągłych takie jak:

Możliwości pracy w systemie kostno-stawowym

Chiropraktyka analizując system kostno-stawowy pod względem równowagi (rys. 1 i 2) znajduje przyczyny bólu pięty w odległych pozornie okolicach. Chiropraktyk nie jest zdziwiony faktem, że funkcjonalne skrócenie kończyny na skutek rotacji talerza biodrowego w stawie krzyżowo-biodrowym, powoduje zaburzenie symetrii chodu, a więc zwiększenie obciążeń po stronie kończyny „krótszej” (rys. 3). Oczywiście zwiększa to przeciążenia tyłostopia, a jeżeli dodatkowo mamy do czynienia z istniejącą wcześniej wadą statyki stopy - traumatyzacja tej okolicy jest pewna. Jeszcze bardziej odległym poziomem patologii pierwotnej może być nieprawidłowa pozycja atlasu (C1), dowiedziono, że ma ona bezpośredni wpływ na mechanizmy poczucia równowagi ciała i skutkuje częstymi niezrozumiałymi dla pacjenta skręceniami, podwichnięciami stawów stopy, subiektywnym poczuciem niestabilności stopy bez obiektywnie stwierdzanych cech rozluźnienia aparatu więzadłowego. Następnym przykładem zaburzeń, którego echa odnajdujemy w dolegliwościach pięty jest zaburzenie ruchomości L5/S1 tak często spotykane w „populacji siedzącej”. Zaburzenie należące również do sfery zainteresowań chiropraktyka skutkuje przecież restrykcją naturalnej ruchomości korzenia S1, który jest źródłem unerwienia dla pięty.

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 1

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 2

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 3

Jak widać chiropraktyka interesuje się wszystkimi potencjalnymi źródłami nierównowagi w systemie kostno-stawowym niezależnie od ich odległości od miejsca zespołu bólowego.

Możliwości pracy w systemie szlaków powięziowych

Pod pojęciem szlaku powięziowego należy rozumieć uporządkowane pasma tkanki łącznej układające się wzdłuż przebiegu mięśni, wiezadeł, przegród międzymięśniowych i międzyprzedziałowych , powięzi oraz ich punkty przyczepów na strukturach kostnych. Tworzą one swego rodzaju trasy przekazu informacji o stanie napięcia w całym układzie gdyż układ ten charakteryzuje się następującymi cechami:

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 4

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 5

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 6

Dzięki sprężystym właściwościom tkanki łącznej (rys. 7) i jej wszechobecnym występowaniu w ciele, informacja o stanie napięcia danej struktury może być przekazywana za pośrednictwem pasm szlaków powięziowych do najodleglejszych regionów ciała. Zgodnie z zasadą równowagi napięć (model pajęczyny) zmiana napięć w jednym regionie musi w pierwszym rzędzie skutkować zmianą napięć w przeciwnym biegunie tego samego pasma, a pośrednio poprzez punkty przyczepów kostnych również w innych pasmach proporcjonalnie do ilości możliwych połączeń danego punktu kostnego. Mechanizm przypomina działanie ruchomej platformy wstawiającej lokomotywę na dowolny tor schodzący się promieniście w kierunku platformy.

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 7

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 8

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 9

Jednocześnie wielowarstwowa budowa tej sieci sprawia, że napięcia mogą być przekazywane ze struktur powierzchownych na głębokie i odwrotnie. A więc napięcie z powierzchownej powięzi i omięsnej płytko leżących mięśni może być przekazywana na otrzewną, opłucną, krezkę jelita, okostną kości długich itd. I tak np. napięcie w szlaku powierzchownym tylnym (rys. 8) zawierającym m.in. czepiec ścięgnisty czaszki, mm. karku, m. prostownik grzbietu, mm. kulszowo-goleniowe i m. trójgłowy łydki aż do rozcięgna podeszwowego może być przekazywane na struktury głębokie w takich miejscach jak podstawa czaszki (na powięź głęboką szyi) (rys. 9), górny otwór klatki piersiowej (na opłucną), stawy krzyżowo–biodrowe (na struktury dna miednicy). Szlak powierzchowny przedni (rys. 10), w skład którego wchodzi m. MOS, m. mostkowy, m. prosty brzucha, m. czworogłowy uda grupa prostowników stopy może swoje napięcia przekazywać na struktury głębokie za pośrednictwem przepony, górnego otworu klatki piersiowej. Podobnie szlak boczny (rys. 11) zawierający mm. międzyżebrowe, pasmo biodrowo–piszczelowe i mm. strzałkowe oraz tzw. głęboki szlak przedni (rys. 12) zawierający mm. biodrowo-lędźwiowe i mm. przywodziciele mają wiele możliwości przekazywania napięć na struktury głębokie (przeponę, otrzewną, opłucną, powięź gardłową i śródpiersie).

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 10

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 11

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 12

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 13

Tak rozumiany system napięć stwarza praktycznie nieograniczone możliwości pracy metodami terapii manualnej. Przy pomocy technik pracy z tkanką miękką takich jak: PIR, SCS, uwolnienie powięziowe wg. Chaitowa czy Cyriaxa ,pracę poprzez punkty spustowe można z dowolnego miejsca i z pokładu powierzchownie leżących tkanek wpływać na normalizację napięć w strukturach nie tylko odległych, ale i głębokich ,trudno dostępnych dla terapeuty (rys. 13)

Ponadto system posiada walor diagnostyczny, ręka doświadczonego terapeuty bezbłędnie lokalizuje miejsca wzmożonego napięcia, a poprzez przyporządkowanie do odpowiedniego szlaku może on wysnuć wnioski co do możliwych zaangażowanych w łańcuch struktur.

Zatem jest jak najbardziej usprawiedliwione uwalnianie napięć okolicy pięty poprzez pracę na strukturach podpotylicznych, dna miednicy, czy nawet trzewnych.

Możliwości pracy w systemie trzewnym

Zgodnie z założeniami osteopatii trzewnej narządy wewnętrzne posiadają wzajemną naturalną ruchomość tak samo jak nasady kostne tworzące stawy obwodowe. Zaburzenie tej ruchomości skutkować może powstawaniem wielu dolegliwości rzutowanych na aparat ruchu, bowiem zgodnie z zasadą ciągłości układu reorganizacja napięć w układzie głębokim może przenosić się na układ powierzchowny (rys. 14). Zatem w pełni uzasadnione jest prowadzenie terapii technikami trzewnymi w leczeniu bólu pięty.

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 14

Kliknij, aby powiększyć.

rys. 15

Hipotetyczną drogę wędrówki napięć można prześledzić następująco: restrykcja więzadła obłego wątroby przekazane na ścianę otrzewnej (rys. 15), z niej na więzadło podłużne przednie kręgosłupa i za pośrednictwem stawów krzyżowo-biodrowych na okostną uda i torebkę stawu kolanowego, a stąd poprzez błonę międzykostną podudzia na piętę. Należy pamiętać o tym, że „pojemność informacyjna” szlaków układu trzewnego jest proporcjonalna do ich pola powierzchni. Techniki trzewne można podzielić na bezpośrednie, w których za pomocą konkretnego rękoczynu terapeuta uwalnia nieprawidłowe napięcie w danym rejonie oraz tzw. techniki pośrednie, podczas których naturalna ruchomość narządu powraca poprzez tzw. odwijanie. Termin ten najlepiej obrazuje sytuacja ze skręconym przewodem słuchawki telefonicznej, który zamiast pracowicie prostować, może ulec sam odwinięciu pod ciężarem swobodnie zwisającej słuchawki, ponieważ przewód telefoniczny posiada pamięć kształtu i naturalnej osi obrotu. Taką samą pamięć o naturalnych - zapoczątkowanych jeszcze w okresie embrionalnym – osiach obrotu mają narządy wewnętrzne. Nie dziwi więc fakt pracy z wątrobą, nerkami czy pęcherzem na korzyść pięty, choć z pozoru brzmi to absurdalnie.

Możliwości pracy w systemie nerwowym

Układ nerwowy jest układem ciągłym z punktu widzenia właściwości mechanicznych (neuromechaniki), zachodzi w nim naturalna przesuwalność elementów zaangażowanych w przenoszenie impulsów elektrycznych względem elementów łącznotkankowego rusztowania. Podczas np. kątowego ruchu w stawach długa gałąź nerwowa musi adaptować swoją długość dla pozycji skrajnych danego stawu nawet o 2-3 cm (n. kulszowy). Jeżeli tak to zakończenie gałązki nerwowej usidlone w okolicy np. ostrogi piętowej jest w stosunku napięciowym względem pnia nerwu, z którego pochodzi, pień z kolei względem rdzenia, a ten mózgu, którego jest przedłużeniem. Jeżeli tak to zaburzenie naturalnej ruchomości struktur nerwowych może skutkować zaburzeniami ukrwienia nerwu odżywianego poprzez naczynia towarzyszące włóknom nerwowym na skutek ich ucisku przez niepodatne otaczające tkanki a w konsekwencji patologicznymi zmianami sygnału od- i dośrodkowego. Zatem jeżeli gałązka n. podeszwowego usidlona pod napiętym rozcięgnem podeszwowym może być poprzez odpowiedni manewr leczniczy wysunięta (uwolniona) spod jego stałego nacisku to nawet nie wpływając na strukturę tego rozcięgna gałązka ta już nigdy nie będzie przyciskana powtórnie w tym samym miejscu, ale na długości 1 cm zmiennie w czasie. Już to pozwala jej odzyskać „równowagę troficzną”- tj. proporcję między ukrwieniem i drenażem metabolitów. Neuromobilizacja, więc w przypadku leczenia bólu pięty - to poszukiwanie takiego wzajemnego położenia rdzenia i gałęzi zaopatrujących okolicę pięty czy też gałęzi pozostałych kończyn, aby uzyskać efekt trakcji nacelowanej na miejsce usidlenia (zaburzenia neuromechaniki). Szerzej traktowana neuromobilizacja posługuje się również technikami mobilizującymi gałęzie trzewne, czaszkowe i układ wegetatywny.

Możliwości pracy w systemie czaszkowo-krzyżowym

Na pierwszy rzut oka to jakiś żart pracować z kością czołową na korzyść pięty. Nic bardziej złudnego. Układ czaszkowo-krzyżowy to przecież nie tylko kości pokrywy czaszki, ale również opony wyścielające jamę czaszki, opona twarda rdzenia kręgowego, k. krzyżowa, a jeżeli tak to układ ma swe odniesienie do wszystkich tkanek ciała poprzez struktury nerwowe, powięziowe i trzewne. Uwolnienie restrykcji naturalnej ruchomości k. czołowej może wpływać na napięcia górnego zaczepu powięziowego szlaku powierzchownego tylnego mającego swój początek przecież na górnych brzegach oczodołów. Regulacja stawu podstawno-klinowego zaowocuje poprzez k. potyliczną i k. krzyżową regulacją napięcia w powyższym szlaku powięziowym nie tylko poprzez bezpośrednie uczestnictwo tych struktur, ale pośrednio choćby poprzez zrównoważenie statyki miednicy i normalizacje obciążeń kończyn. Innym przykładem może być - wklinowanie lemiesza ograniczające naturalną ruchomość k. klinowej jest przyczyną restrykcji sierpu mózgu a wtórnie namiotu móżdżku, poprzez swe przyczepy do kości skroniowej podlega restrykcji staw żuchwowo-skroniowy będący ogniwem szlaku powięziowego przedniego. Techniki czaszkowo-krzyżowe podobnie jak trzewne można podzielić na bezpośrednie i pośrednie, ich głównym celem jest poszerzenie możliwości adaptacyjnych ustroju, a wyróżniającą cecha niezwykła delikatność.

Wnioski

Patologia danego segmentu narządu ruchu ma sferę strukturalną i czynnościową

Mimo zaawansowanych czasem zmian strukturalnych istnieją zawsze zdolności kompensacyjne ustroju

Regulacja systemów ciągłych jest wartościową metodą pośredniego równoważenia nieprawidłowych lokalnych napięć w segmencie ruchowym, które mogą odpowiadać za niektóre zespoły bólowe pięty (zespoły usidlenia gałązek nerwowych, entezopatie, zespoły przedziałów powięziowych)

Chiropraktyka jest nie tylko rzemiosłem, jest również filozofią rozpatrywania zaburzeń w narządzie ruchu.

Jej założenie główne to:

Wszystkie zaburzenia wpływają na wszystkie, bo układ jest całością, jakkolwiek odległa od miejsca aktualnych dolegliwości bólowych próba równoważenia układu może doprowadzić do wyzwolenia pożądanych reakcji kompensacyjnych.

Powrót