Elementy PNF w leczeniu: bloku miednicy i bloku barku
Joanna Krygier
e-mail: <joannakrygier@wp.pl>

  1. Główne założenia koncepcji PNF

    PNF jako koncepcja powstała w 1946 r. w Kalifornii dzięki współpracy neurofizjologa - dr Hermana Kabata i fizjoterapeutki - Maggie Knott. Jest przykładem neurofizjologicznego kompleksowego systemu oddziaływania terapeutycznego, którego istotę zawarto w nazwie: PNF - proprioceptywne (dotyczące receptorów ciała) nerwowo-mięśniowe torowanie (ułatwianie, facilitowanie) ruchu. Proces uczenia ruchu, rozumiany w PNF jako odtwarzanie utraconej funkcji, wspomagany jest w terapii zarówno wcześniejszymi doświadczeniami, pochodzącymi ze schematów rozwoju ruchowego dziecka. PNF proponuje ruchy naturalne, przebiegające trójpłaszczyznowo, zbliżone do aktywności dnia codziennego. Ruchy te prowadzone są wzdłuż skośnych (diagonalnych) - osi ruchu, które ze względu na swój przebieg stwarzają możliwość zaktywizowania największej ilości mięśni należących do tego samego łańcucha mięśniowego. Zgodnie ze skośnym przebiegiem większości mięśni szkieletowych za najważniejszą komponentę ruchu uważana jest rotacja. Warunkuje ona siłę i koordynację wykonywanego ruchu.

  2. Zespół bloku miednicy i bloku barku

    Blok barku - Najczęściej dolegliwości spowodowane są częściowym lub całkowitym uszkodzeniem ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego . W wyniku tego dochodzi do ograniczenia ruchów w stawie ramiennym, zwłaszcza odwodzenia i rotacji. Zespół bolesnego barku może być wynikiem:

    Blok miednicy - wynika najczęściej z zablokowania stawów biodrowo-krzyżowych lub/i dolnego odcinka kręgosłupa. Przyczyną są jw. choroby, urazy ( w tym operacje), zwyrodnienia i przeciążenia w rejonie całej obręczy biodrowej. Zespół bloku miednicy i bloku barku występują jako osobne schorzenia lub są następstwem innych chorób i wtedy mogą występowa razem. Częściej zdarzają się w mojej pracy zawodowej pacjenci cierpiący z powodu bloku barku w stanie ostrym lub przewlekłym i właśnie w tym drugim przypadku najczęściej stosuję elementy PNF.

  3. Pomiary i możliwości stosowania razem z zabiegiem chiropraktycznym

    Pacjent zgłasza się do naszego gabinetu najczęściej po długiej drodze jaką już wcześniej musiał odbyć od lekarza pierwszego kontaktu do apteki, ponownie od lekarza do ortopedy od niego najczęściej na RTG i pewnie jeszcze do apteki. Jeśli nastąpi na tym etapie poprawa to pacjent prawdopodobnie do nas nie zawita jeśli zaś nie, zaczyna szukać pomocy w różnych innych miejscach i często decyduje się na wizytę w naszym gabinecie. Dzięki jednak tej długiej drodze do nas ma on pełną dokumentacje swojej choroby, RTG i inne wyniki badań oraz listę nieobojętnych dla jego zdrowia lekarstw. Co również jest bardzo dobre pacjent jest zmęczony dolegliwościami, chce by aktywny i dość chętnie podda się temu co mu zaproponujemy. Zdziwiony jest jednak kiedy w moim gabinecie zaczynamy od wywiadu dotyczącego całego aparatu ruchu czyli dokładnie przeprowadzamy wywiad chiropraktyczny gdyż domyślamy się, że tak silna dolegliwość jaką są bloki stawowe nie występuje nigdy w zdrowym organizmie. Zakresy ruchu i możliwości jego wykonania sprawdzamy dla bloku barku w staniu i bloku miednicy w leżeniu bokiem przy czym pomiar wykonujemy po stronie przeciwnej.

    POKAZ BADANIA ZAKRESÓW RUCHU - zdjęcia:

    1. pomiar zakresu wznosu ramienia bokiem górę
    2. pomiar zakresu wznosu ramienia przodem w górę

    1.

    2.

    Pacjent położony jest na kozetkę i dokładnie pomierzony. Wykonany jest cały zabieg chiropraktyczny w celu zwiększenia symetrii ciała i wykluczenia jak największej ilości napięć. Decyzja czy na pierwszej wizycie zaproponujemy pacjentowi inne możliwości zależy od nas gdyż właściwsze było by po zabiegu odczekać parę dni i wtedy podjąć się np. PNF. Z doświadczenia wiemy jednak, że pacjent chciałby mieć efekty widoczne, takie które nie zawsze występują zaraz po zabiegu chiropraktycznym. W związku z tym jako kolejny element terapii możemy włączyć techniki torowania i uzyskiwania ruchu wg. koncepcji PNF. Każdy zabieg na bloku barku i miednicy rozpoczynamy od pomiarów i (jeśli jest prowadzony co 5-7 dni) zabiegu chiropraktycznego.

  4. Szczególne znaczenie w koncepcji PNF przypisuje się oporowi manualnemu.

    Jego podstawowym zadaniem jest przekazanie pacjentowi ścisłej informacji na temat kierunku, kolejności i szybkości wykonywanego ruchu. Opór jest dostosowany do celów terapii i możliwości ćwiczącego i nawet podczas jednego ruchu może ulegać zmianom w poszczególnych jego zakresach. W celu uzyskania zwiększonego ruchu w blokach stawowych wykorzystujemy 8 elementów pracy i współpracy polegających na określonych wzorcach ruchowych obejmujących staw barkowy, biodrowy i biodrowo krzyżowy. Sam ruch obejmuje także kręgosłup i jego stawy oraz wszystkie połączenia stawowe i mięśniowe w danej okolicy.

    Ruch jest precyzyjny i wymaga:

    Zdjęcia

    1. Ustawienie terapeuty do pracy na obręczy barkowej
      • torowanie w dół i do tyłu
      • torowanie w górę i do tyłu
      • torowanie w przód do góry
      • torowanie w przód i do dołu
    2. Ustawienie terapeuty do pracy na obręczy biodrowej
      • torowanie w przód i do góry
      • torowanie w przód i do dołu
      • Torowanie w tył i do dołu
      • Torowanie w tył i do góry

    Wykonanie ruchu rozbija się na 3 etapy;

    Ilość powtórzeń w jednym segmencie ruchu określa się na około 30 lub kończy się gdy wyraźnie czujemy brak oporu ( mięśnie są zbyt usztywnione lub osłabione). Nie stosujemy wszystkich ruchów we wszystkich kierunkach - dokładnie dobieramy oporowanie i torowanie tak by wyrównać napięcia po obu stronach kręgosłupa. Z każdym kolejnym zabiegiem uzyskujemy zwiększenie ilości powtórzeń, zwiększenie siły oraz zwiększenie zakresu ruchu. Zabiegi powtarzamy 2-3 razy w tygodniu chociaż widoczna poprawa wystąpiła również w odstępach 5-7 dniowych gdy zabieg wykonywany był razem z zabiegiem chiropraktycznym.

  5. Możliwości innych metod w leczeniu bloku barku i miednicy;
     
    1. Masaż - obejmuje zajętą okolice i jeśli nie sprawia on zbyt wielkiego bólu może dotyczyć wszystkich mięśni w tym rejonie. Najczęściej stosujemy masaż poprzeczny mięśni. Uwalnia on napięcia choć nie usuwa przyczyny, jest jednak pomocny gdyż chwilowo zmniejsza on sztywność mięśni i możemy skupić się na uzyskiwaniu ruchu w stawach. Masaż wykonujemy przed zabiegiem chiropraktycznym i elementami PNF. Nie jest on stałym punktem w terapii bloku barku i miednicy.
    2. Punkty spustowe - miejscowo uwalniają napięcia które prawdopodobnie były tam już przed wystąpieniem bloku i złożyły się na jego powstanie. Są to punkty bolesne najczęściej w miejscu przyczepów mięśni do okostnej lub przy przechodzeniu mięśnia w ścięgno np. mięsień naramienny i piersiowy większy w bloku barku oraz mięśnie znajdujące się pomiędzy kręgosłupem a stawami biodrowo-krzyżowymi, gruszkowaty i przyczep początkowy mięśnia biodrowo-lędźwiowego w bloku miednicy. Uwolnienie tych punktów trwa stosunkowo krótko i jest dość efektywne dlatego stosujemy często po masażu.
    3. Kinesiotaping - jest to metoda plastrowania po zabiegu lub zamiast niego elastycznymi dobrze utrzymującymi na skórze plastrami. W blokach oczekujemy po jego odpowiednim użyciu, docięciu i oklejeniu pacjenta zmniejszenia tarcia stawowego, rozluźnienia mięśni oraz zwiększenia przepływu płynów ustrojowych i mazi stawowej. Jest to często jedyna metoda początkowej pracy z pacjentem w stanie ostrym gdyż nie wymaga od niego ruchu w samym stawie.
    4. Terapie manualne - są dobrą metodą współdziałającą z PNF muszą być jednak tolerowane bólowo przez samego pacjenta. Wykonujemy przed torowaniem PNF lub jako osobny zabieg.
  6. Wykorzystanie elementów PNF w innych jednostkach chorobowych

    1. Skoliozy - są następstwem złego ustawienia obręczy miednicy jak i nierównomiernego napięcia mięśni po obu stronach kręgosłupa różnego pochodzenia ( od ułożenia płodowego, przez nieodpowiednią higienę ruchu do urazów mechanicznych w tym operacji których następstwem są bliznowacenia. Skoliozy prowadzi się bardzo dobrze wykorzystując schemat wcześniej przedstawionego zabiegu a efekty pracy widać już po zaledwie 4-6 terapiach.

      wrzesień

      październik

      listopad
    2. Zespół przewlekłych schorzeń - (RZS, osteoporoza, skolioza prawostronna, bóle oczu, bóle głowy, kamica nerkowa, hemoroidy, kolec biodrowy przedni górny wyżej 0 1,5 cm, bolesność stóp itd.) główny problem to stan po złamaniu 5 trzonów kręgów, osłabienie wszystkich mięśni posturalnych, usztywnienie pogorsetowe całego odcinka piersiowego i lędźwiowego z tendencją do skoliozy i patologicznego ustawienia praktycznie wszystkich kręgów, zaburzenia trawienia i wydalania (przez prowokację) Zalecono przyjęcie na oddział rehabilitacyjny na co pacjentka się nie zgodziła, zalecono wiec prowadzenie ćwiczeń wzmacniających (nie określono jakich) Trzony kręgów ze względu na osteoporozę nadal po RTG są nie do końca zrośnięte. Wykonaliśmy poza chiropraktyką próbnie serię ćwiczeń PNF z minimalnym oporem. Pacjentka dobrze zniosła zabiegi co przyczyniło się do możliwości dalszego wzmacniania mięśni posturalnych. Zwiększyło się wyraźnie trawienie i wydalanie ( bez prowokacji) . Nie dokucza ból głowy i oczu. Skolioza zmniejszyła się główny problem to jeszcze przesunięcia kręgów. Zmniejszyło się napięcie mięśni przykręgosłupowych. Pacjentka nadal wymaga intensywnej terapii.
    3. MPD - schorzenie to ściśle związane jest ze złą pracą mięśni przedstawiającą się ich spastyką lub wiotkością prowadzącą do powstania skrzywień kręgosłupa i miednicy, zaburzeniami naprężeń w całym organizmie i nadmiernymi lub ograniczonymi zakresami ruchu w stawach. Terapia PNF przy tym schorzeniu sprawdza się najlepiej gdy pacjent (najczęściej dziecko) ma możliwość zrozumienia poleceń i choć w niewielkim stopniu ma możliwość kontroli własnych mięśni. U dzieci siedzących na wózkach uruchamia sztywną miednicę i cofa efekty pochylania się do przodu - plecy kifotyczne. Przykład pracy - MPD, 14 lat, zwiększenie sztywności w obrębie obręczy barkowej, biodrowej, ustawienie kifotyczne pleców, skrzywienie miednicy. Pacjent dobrze komunikujący się. Ćwiczenia przeprowadzone intensywnie w ciągu 2 tygodni pobytu na turnusie w odstępach dwudniowych, (2 razy zabieg chiropraktyczny) Po terapii wyraźna poprawa siadu, mniejsze dolegliwości kręgosłupa, zwiększona ruchomość
    4. ZZSK - postępujące schorzenie obejmujące sztywnością początkowo stawy kręgosłupa a następnie segmentarnie inne stawy i narządy wewnętrznie. Choroba trwa latami mając okresy rzutu i remisji. Linia przebiegająca od potylicy pionowo w dół przechodzi z przodu stawu barkowego. Ramie styka się z nią rotując ku przodowi. Znacznie pogłębiona kifoza piersiowa, odstające łopatki, przodopochylenie miednicy (linia łokcia w lini lordozy lędźwiowej).

    Ćwiczenia PNF przynoszą zaskakujące efekty nawet dla personelu szpitala w Pile. Najlepszym dowodem tej terapii jest przejście testów ruchomości (test palce-podłoga) . Pacjent z ZZSK wykonał po 3 miesięcznej terapii pełen skłon w przód i "urósł" o 2 cm.

PODSUMOWANIE

W terapii z pacjentem najważniejsze jest by mu pomagać. PNF jest metodą która doskonale uzupełnia i wspomaga efekty zabiegu chiropraktycznego. Wszystkie założenia jednej i drugiej terapii są bardzo do siebie zbliżone co nie wymaga od nas i pacjenta trudnego wyboru. Mamy nadzieję, że poszerzanie swojego warsztatu pracy przyniesie doskonałe efekty. Powodzenia!

Podziękowania dla pacjentów, którzy zgodzili się na współpracę dla dobra tego projektu oraz dla Karoliny Piątkowskiej za pomoc przy jego realizacji!

J.Krygier